Inšpektorji odkrili serijo nepravilnosti v bolnišnici Soča

Razkrivamo zapisnik inšpekcijskega pregleda, ki je v Univerzitetno rehabilitacijskem centru (URI) Soča odkril serijo nepravilnosti, tveganih za javno zdravje. Kaj vse so pri pregledu prostorov za proizvodnjo protetičnih in drugih pripomočkov odkrili inšpektorji?

Avtor: Primož Cirman / Tomaž Modic
petek, 1. 3. 2024, 05:55


zvone-čadež
Zvone Čadež (desno), kandidat za poslanca SDS na zadnjih parlamentarnih volitvah, je direktor URI Soča postal leta 2021, ko je bila na oblasti Janševa vlada.
Twitter

Dva tedna po odstopu direktorja Splošne bolnišnice Slovenj Gradec Janeza Lavreta bo očitno že v kratkem prišlo do zamenjave na vrhu še ene zdravstvene institucije.

Svet zavoda Univerzitetnega rehabilitacijskega inštitut (URI) Soča, ki opravlja celovite rehabilitacije odraslih in otrok, je namreč pred dnevi začel postopek razrešitve direktorja Zvoneta Čadeža, nekdanjega mestnega svetnika SDS in kandidata te stranke za poslanca na zadnjih parlamentarnih volitvah. Čadež je na čelo institucije, ki zaposluje 650 ljudi, letno pa ustvari 30 milijonov evrov prihodkov, prišel leta 2021, pred tem pa nikoli ni delal v zdravstvu.

Kaj je razlog za njegovo razrešitev, uradno ni mogoče izvedeti. Predsednik sveta zavoda Tomaž Pliberšek izjav o tem ne daje. Toda v uredništvu necenzurirano.si smo pridobili dokument, ki razkriva hude nepravilnosti pri proizvodnji protetičnih in drugih medicinskih pripomočkov za posamezne uporabnike v URI Soča. Gre za zapisnik inšpekcijskega nadzora, ki ga je tam pred letom dni opravila javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke (JAZMP).

Njeni inšpektorji so tako pri pregledu v URI Soča našli kar 20 "velikih pomanjkljivosti", torej "resnih odstopov v procesu", ki lahko predstavljajo neposredno tveganja tako za kakovost izdelka kot za javno zdravje. Teh po naših podatkih v URI Soča v letu dni niso uspeli v celoti odpraviti. V tem času pa so jih obiskali še inšpektorji za delo, ki so ugotovili, da so prostori za proizvodnjo medicinskih pripomočkov slabo vzdrževani, zastarela delovna oprema pa lahko poškoduje zaposlene.

/
/
URI Soča

Fizioterapija s pacienti na URI Soča.
Fizioterapija s pacienti na URI Soča.
arhiv URI Soča

Kaj so ugotovili inšpektorji

URI Soča je ena najuglednejših zdravstvenih ustanov pri nas. Že več kot 60 let skrbi za bolnike, ki imajo zaradi srčnega ali možganskega infarkta, kroničnih bolezni, prometnih nesreč ali drugih nezgod težave z gibanjem, čutenjem in spominom. Medicinske pripomočke, ki so prilagojeni posameznim uporabnikom ob rehabilitaciji po nesrečah, poškodbah in amputacijah, kot edini v Sloveniji izdelujejo v centru za ortotiko in protetiko.

Inšpektorji agencije so center v URI Soča obiskali januarja lani, pregled pa zaključili po mesecu dni. Pri tem so ugotovili serijo velikih pomanjkljivosti.

Tako v URI Soča niso spremljali in ocenjevali dobaviteljev izdelkov in materialov, ki so jih uporabljali za izdelavo medicinskih pripomočkov. Prav tako niso imeli sistema preverjanja dobaviteljev in dokumentacije za naročeno blago. Inšpektorji so posebej opozorili na pogodbo z enim od nemških podjetij, ki ne vključuje ključnih zavez glede zagotavljanja kakovosti. URI Soča jo je podpisala oktobra 2021, dobre tri mesece po Čadeževem prihodu na direktorski položaj.

Prva stran zapisnika inšpekcijskega nadzora.
Prva stran zapisnika inšpekcijskega nadzora.
necenzurirano.si

Preberite še:
Mestni svetnik SDS na čelu bolnišnice Soča

Luknje pri kontroli dobaviteljev

V URI Soča so pozabili tudi na zaveze, ki bi jih morali dobavitelji imeti v primeru reklamacij. Tem v primeru dobav z napakami ni bilo treba poskrbeti za nadomestne dele, saj jih k temu ni zavezoval noben sporazum. Nobenemu od ključnih dobaviteljev ni bilo treba URI Soča obveščati o spremembah proizvoda, materialov in komponent.

Ob obisku proizvodnje so inšpektorji ugotovili pomanjkljivosti pri vhodni kontroli materialov in izdelkov. V URI Soča namreč niso določili zahtev za njihov pregled, prav tako inšpektorji niso našli obrazca, ki bi to vhodno kontrolo dokumentiral. Inšpektorji so v zapisniku opozorili, da v proizvodnih prostorih ne izvajajo preventivnega vzdrževanja strojev. Postopka, ki bi dokumentirano opisoval, kdaj in kako bi morali vzdrževati stroje, v URI Soča ob obisku inšpektorjev niso imeli. Inšpektorji so na isti polici v prostorih, kjer se dela z mavcem, našli tako odslužene odlitke kot tiste, ki so bili namenjeni za nadaljnjo obdelavo.

"Luknje" so našli tudi pri morebitnih neskladnostih in odstopih pri proizvodnji medicinskih pripomočkov, saj se ti ne beležijo, vzrokov zanje pa v URI Soča ne dokumentirajo. Prav tako v času pregleda niso imeli jasno določenega postopka za reševanje pritožb in reklamacij. Iz zapisnika je mogoče razbrati, da so imeli v URI Soča pred letom 2023 večje število določenih reklamacij. Takrat so, tako izhaja iz zapisnika, uvedli nekatere korektivne in preventivne ukrepe, a trenda reklamacij v URI Soča sistemsko ne spremljajo in dokumentirajo.

Poslovanje URI Soča

/
/
Ebonitete.si

Preberite še:
Ko Janša zapre Slovenijo, Janković prodaja elitna zemljišča

Sledi vode v bližini električnih instalacij

Inšpektorji agencije so želeli videti tudi zapisnike, ki bi podkrepili navedbe odgovornih v URI Soča, kaj se je dogajalo, ko je pri rehabilitacijah posameznih pacientov prišlo do zapletov. Za zavarovanje odgovornosti imajo v URI Soča do leta 2026 veljavno pogodbo z Zavarovalnico Sava, a so inšpektorji ocenili, da 150.000 evrov zavarovalne vsote za osebe ne zagotavlja finančnega kritja za morebitno odgovornost. Ugotovljene pomanjkljivosti bi morali v URI Soča odpraviti do lanskega septembra, a jim to po naših podatkih še vedno ni uspelo.

V času pregleda je sicer prostore centra v URI Soča obiskal tudi inšpektor za delo. Ugotovil le, da so vsi delovni prostori slabo vzdrževani in zaprašeni. Na stropu je tako opazil sledi puščanja sanitarnih voda v bližini električnih instalacij.

Inšpektor je opozoril, da v URI Soča uporabljajo zastarelo delovno opremo. Na stroju za brušenje, planskem brusilnem stroju in tračni žagi tako ni bilo nameščene varovalne opreme, zato je inšpektor prepovedal njihovo obratovanje. Zaposleni so pri brušenju in poliranju izdelkov za varovanje dihal uporabljali navadne medicinske maske, glede na količino prahu pa bi morali maske FFP2. Kljub visoki ravni hrupa niso imeli osebne varovalne opreme za hrup. Prav tako niso imeli navodil za ravnanje z nevarnimi snovmi.