Dan po tem, ko so v Trubarjevem domu v Loki pri Zidanem Mostu ugotovili, da so v Splošni bolnišnici Celje (SBC) pri zdravljenju zamešali identiteti dveh njihovih varovancev, zaradi česar so še vedno živečega razglasili za mrtvega, se je začelo iskanje odgovornih.
Danes so tako odstope ponudili generalni direktor SBC Aleksander Svetelšek, ki je na položaj prišel aprila letos, strokovni direktor Franc Vindišar in pomočnica direktorja za zdravstveno nego Darja Plank. Minister za zdravje Danijel Bešič Loredan je zjutraj obiskal bolnišnico in odredil izredni inšpekcijski nadzor. Policija je začela zbirati obvestila o sumu kaznivega dejanja nevestnega dela v službi.
V uredništvu necenzurirano.si smo na podlagi podatkov, ki smo jih zbrali danes, analizirali, kaj se je dogajalo v tednu med 7. septembrom, ko sta bila oba varovanca prepeljana iz doma za starejše in sprejeta v bolnišnico, in 14. septembrom, ko je negovalno osebje doma odkrilo napako.
Zakaj so oba oskrbovanca peljali z istim vozilom?
V sredo, 7. septembra, ob 13. uri so iz doma v Loki pri Zidanem mostu poklicali v Zdravstveni dom Sevnica. Naročili so prevoz dveh oskrbovancev do 30 kilometrov oddaljenega Celja.
Kot piše v poročilu Zdravstvenega doma Sevnica o izrednem dogodku, je bil prvi oskrbovanec nepokreten. Prav tako se ni odzival na vprašanja, zato sta ga reševalca v vozilu namestila na posteljo. Drugi oskrbovanec se je bil sposoben pogovarjati, a je imel demenco. Reševalca sta ga dala na kardiološki stol, kjer je bil do Celja v polsedečem položaju. Med vožnjo se je zdravstvena delavka z njim pogovarjala o počutju.
Do zamenjave ne bi moglo priti, če bi reševalno vozilo peljalo vsakega oskrbovanca posebej. Takšna naj bi bila tudi pravila za tovrstne prevoze, prav tako sta dobila vsak svoj nalog za prevoz. Toda v zdravstvenem domu so se odločili, da ju bodo prepeljali skupaj. Zakaj? Minister Bešič Loredan je namignil, da si bo zdravstveni dom eno vožnjo obračunal dvakrat. "Zavarovalnici nismo nameravali obračunati dveh prevozov. Prepeljali smo ju strokovno, v skladu z njunim zdravstvenim stanjem. Če bi tudi drugi oskrbovanec potreboval prevoz v ležečem položaju, bi opravili dva prevoza," je odgovorila direktorica ZD Sevnica Vladimira Tomšič.
Zakaj sta bila oba brez zapestnic?
Po do zdaj znanih podatkih oba oskrbovanca že v vozilu nista imela identifikacijske zapestnice. Zakaj jih nista imela? "Ne znam odgovoriti na to vprašanje. Običajno bi jima jih morali dati v domu," je pojasnila Vladimira Tomšič. Pri tem je zanikala, da morda že reševalca nista več natančna vedela, kdo od oskrbovancev je kdo. "Prvega in drugega oskrbovanca so predali skupaj z njuno pravo dokumentacijo," je poudarila direktorica zdravstvenega doma Sevnica.
Še enkrat, do zamenjave že v samem začetku ne bi prišlo, če bi vsakega od oskrbovancev v bolnišnico prepeljali s svojim reševalnim vozilom.
So ju zdravili napačno?
Ko sta oskrbovanca okrog petih popoldne prispela v bolnišnico, je sledil nov zaplet. Po pričevanju zdravstvenega osebja v rešilcu naj bi ob njuni predaji v prostore triaže v Celju prišla še ena reševalna enota in predala svojega pacienta. Obenem naj bi triažno sestro zmotila sodelavka in z njo govorila o identifikacijskih karticah. Prav v tej zmedi naj bi prišlo do zamenjave identitete, saj oba oskrbovanca – kot že omenjeno – nista imela zapestnic.
Tu pridemo do ključnega vprašanja: so v bolnišnici oba pacienta zaradi zamenjave zdravili napačno? Po naših informacijah je prvi oskrbovanec, ki je bil nepokreten, v vozilu pa se je peljal v ležečem položaju, oboleval za pljučnico. Imel je pridružene bolezni, zaradi katerih je dobival dodatne terapije. Drugi oskrbovanec, ki se je v vozilu pogovarjal z zdravstveno delavko, pa je imel okužbo sečil. Bil je dementen, vendar boljšega počutja.
Podrobnosti glede zdravljenja bo razkril inšpekcijski nadzor. Ta bo preverjal tudi za zdaj neuradne informacije, da prvi oskrbovanec zaradi zamenjave dokumentacije ni dobil terapij, ki jih je potreboval zaradi pridruženih bolezni. Dva dni pozneje je umrl. O tem je bolnišnica svojce napačnega oskrbovanca obvestila v petek, 9. septembra, malo pred osmo uro zjutraj.
Medtem naj bi drugi oskrbovanec pomotoma prejemal terapije, ki jih v resnici ni potreboval. Včeraj se je vrnil v dom v Loki pri Zidanem Mostu. Toda iz celjske bolnišnice so svojcem že pet dni prej sporočili njegovo smrt. Ti so na dan, ko se je njihov sorodnik vrnil v dom, organizirali njegov pogreb.
Kronologija dogodkov:
Kdo je ugotovil, da je šlo za napako?
V celjski bolnišnici tako v tednu dni od sprejema do odpusta pacienta iz oskrbe niso ugotovili, da je prišlo do zamenjave identitete. "V 21. stoletju, v dobi digitalizacije, je to nekaj nedopustnega. Nekdo je včeraj očeta pokopal in danes izvedel, da je oče živ, drugi pa so izvedeli, da je oče mrtev," je dejal minister. Kot že omenjeno, eden od oskrbovancev je bil "pogovorljiv", a ima demenco.
Vsi vpleteni v verigi odgovornosti so tako napako odkrili šele, ko je reševalno vozilo preživelega oskrbovanca pripeljalo v Loko pri Zidanem Mostu. Toda ure prihoda v različnih dokumentih se ne skladajo. Na novinarski konferenci je ministrov sodelavec Aleš Šabeder pojasnil, da je bil pacient prepeljan nazaj v dom za starejše ob 14.20 uri. V poročilu zdravstvenega doma pa piše, da je "ob predaji pripeljanega pacienta v Trubarjev dom ob cca. 17.50 uri negovalno osebje izrazilo začudenje oziroma dvom o identiteti pripeljanega pacienta", saj je imel ob sebi zdravstveno dokumentacijo druge osebe. So torej v domu šele tri ure in pol po oskrbovančevi vrnitvi opazili, da je bil v bolnišnici pod napačnim imenom?
Že pred tem prave identitete umrlega oskrbovanca niso ugotovili niti patologi, ki so opravili mrliški pregled. Ugotovili so, da se zdravstvena dokumentacija in napačna zapestnica, ki jo je pokojnik dobil v bolnišnici, ujemata. Nato so njegove posmrtne ostanke kremirali.
Zakaj svojci niso smeli priti na obisk?
Ne glede na vse bi lahko pravo identiteto obeh starostnikov še pravočasno ugotovili, če bi v bolnišnici dovolili obisk njunim svojcem. Kljub številnim prošnjam tja niso smeli. Prav tako družina umrlega ni bila niti obveščena o tem, da je očetovo stanje resno in da umira.
Obiski v celjski bolnišnici so bili po besedah ministra Bešiča Loredana omejeni, vendar ne prepovedani. Ministrstvo je že pred časom vse zdravstvene ustanove opozorilo, da ni nobenih epidemioloških razlogov za popolno prepoved obiskov. Tudi po pravilih celjske bolnišnice bi svojci lahko prišli na obisk. Sredi julija jih je omejila, a jih obenem dovolila za "kritično bolne, umirajoče paciente, pri katerih so obiski ves čas omogočeni po presoji zdravnika". Ti se lahko izjemoma dovolijo tudi za ostale hospitalizirane paciente po predhodnem dogovoru z zdravnikom na bolnišničnem oddelku.
